天然還元水「青龍

天然還元水「青龍」FAX御注文用紙

「あっちゃん塩」の天然還元水「青龍」
・ このページをA4サイズで印刷してご利用下さい。
・ 製品名、タイプ、定期・通常購入の
にチェックし選択してください。
TEL・FAX番号  0950−28−1839
 サンプル(初回購入のみ)   通常購入
製品名  青龍A(酸化還元電位−50mV)  青龍B(酸化還元電位+83mv)
タイプ  10L×1  10L×2  10L×1  10L×2
セット数 (      )セット (      )セット
お届け希望日
お届け時間帯
お名前
フリガナ
ご住所
電話番号
FAX番号
配達先住所

※配達先が異なる場合記入
配達先電話番号
配達先宛名
ご質問等
御注文の方法 FAX注文書をコピー印刷し下記事項を入力します。
1 購入製品のいずれかの□にチェックを入れる
2 タイプを同じ方法で選択する
3 タイプのセット数を入力する
4 納期、配達時間帯、お届け先等を入力する。
5 入力事項を確認後FAX送信する。