| 「あっちゃん塩」の天然還元水「青龍」 | |
| ・ このページをA4サイズで印刷してご利用下さい。 ・ 製品名、タイプ、定期・通常購入の□にチェックし選択してください。 |
TEL・FAX番号 0950−28−1839 |
| □ サンプル(初回購入のみ) □ 通常購入 |
| 製品名 | □ 青龍A(酸化還元電位−50mV) | □ 青龍B(酸化還元電位+83mv) | |
|---|---|---|---|
| タイプ | □ 10L×1 □ 10L×2 | □ 10L×1 □ 10L×2 | |
| セット数 | ( )セット | ( )セット | |
| お届け希望日 | |||
| お届け時間帯 | |||
| お名前 | |||
| フリガナ | |||
| ご住所 | 〒 | ||
| 電話番号 | |||
| FAX番号 | |||
| 配達先住所 ※配達先が異なる場合記入 |
〒 | ||
| 配達先電話番号 | |||
| 配達先宛名 | |||
| ご質問等 | |||
| 御注文の方法 | FAX注文書をコピー印刷し下記事項を入力します。 1 購入製品のいずれかの□にチェックを入れる 2 タイプを同じ方法で選択する 3 タイプのセット数を入力する 4 納期、配達時間帯、お届け先等を入力する。 5 入力事項を確認後FAX送信する。 |
||